Der NHS Der Ombudsmann hat die Aufsichtsbehörde des Dienstes dafür kritisiert, dass sie es versäumt habe, den Tod eines fünfjährigen Jungen auf einer Spezialstation zu untersuchen.
Die Pflegemutter des Jungen – eine NHS-Ärztin – hat dem Pflegepersonal, das sich um ihn kümmerte, vorgeworfen, „eine Vertuschung“ über die Umstände seines Todes angestiftet und ihre Bemühungen, die Wahrheit herauszufinden, zunichte gemacht zu haben.
Der Ombudsmann hat die Care Quality Commission (CQC) dafür kritisiert, dass sie nicht auf Beweise reagiert hat, die sich aus der Untersuchung zum Tod des Jungen ergaben und Zweifel an der Version des Trusts über die Ereignisse aufkommen ließen.
Das Urteil der Ombudsfrau Rebecca Hilsenrath ist ein weiterer Schlag für die Glaubwürdigkeit des CQC, da die Gesundheitsministerin Wes Streeting erklärte im Juli, er sei „nicht zweckdienlich“.“.
Der Fall zeige, dass die verschiedenen Regulierungsbehörden, die die Gesundheitsbranche überwachen, sicherstellen müssen, dass der Leistungserbringer bei Fehlern Transparenz und Rechenschaftspflicht an den Tag legt, sagte Hilsenrath.
Der Ombudsmann nannte den Namen des Jungen nicht. Er hatte eine neurologische Behinderung und lebte in Sheffield bei seinen Pflegeeltern, die sich seit seinem sechsten Lebensmonat um ihn gekümmert hatten. Eines Morgens im Mai 2017 wurde er tot in seinem Kinderbett aufgefunden, sechs Wochen nach einem Aufenthalt in einem von ihm geleiteten Spezialkinderheim in Tadworth, Surrey Der Kindervereineine gemeinnützige Organisation.
Ihm ging es gut und er hatte keine wesentlichen körperlichen oder medizinischen Probleme. Zunächst ging das CQC davon aus, dass sein Tod natürlich gewesen sei, basierend auf den Angaben der Wohltätigkeitsorganisation.
Die Untersuchung seines Todes ergab jedoch, dass dies geschehen war, nachdem sich eine lose gepolsterte Stoßstange um sein Bettchen, die Verletzungen oder Stürze verhindern sollte, gelöst hatte und unter seinem Nacken eingeklemmt war. Es wurde festgestellt, dass er gestorben war, „nachdem er von einer losen Bettumrandung erfasst wurde, was zum Tod durch Atemwegsobstruktion führte“.
Die Pflegemutter des Jungen, die anonym bleiben wollte, beschwerte sich beim CQC und brachte ihre Bedenken, unzufrieden mit der Antwort, beim Ombudsmann vor.
„Wenn die Pflege schiefgeht, muss Verantwortung übernommen werden und es müssen Lehren gezogen werden. Geschieht das nicht, erleiden trauernde Familien den zusätzlichen Schmerz, dass sie noch härter kämpfen müssen, um die Antworten zu bekommen, nach denen sie suchen“, sagte Hilsenrath.
„Regulierungsorganisationen müssen sicherstellen, dass sie alle verfügbaren Beweise untersuchen, um die Wahrheit für alle Beteiligten ans Licht zu bringen und zu verhindern, dass andere das gleiche Trauma erleben.“
Dr. Karen Henderson, die Gerichtsmedizinerin, die die Untersuchung anhörte, war von den vorgelegten Beweisen über das Verhalten des Children’s Trust so besorgt, dass sie einen Bericht über die Verhinderung künftiger Todesfälle herausgab – eine rechtliche Warnung, dass die Gefahren derselben Vorfälle zum Schutz der Patienten beseitigt werden müssen .
In dem Bericht betonte sie, dass die Polizei und das ärztliche Personal, die kurz nach dem Tod des Jungen an der Stiftung teilnahmen, „nicht vollständig über die Umstände seines Todes informiert waren“. Beispielsweise wurde ihnen nicht mitgeteilt, in welcher Position sein Körper gefunden wurde, dass er „seit einiger Zeit“ tot war oder dass die Stoßstange über seinem Hals gefunden worden war.
Der Gerichtsmediziner habe „nicht anerkannt, dass es an Transparenz und Offenheit darüber mangelte, wie (der Junge) gestorben ist, oder dass der Trust seinen Tod nicht ordnungsgemäß untersucht oder die zuständigen Behörden nicht über die Umstände seines Todes informiert hat“, fügte der Gerichtsmediziner hinzu .
Nach der Untersuchung erklärte der Children’s Trust, er akzeptiere die Erkenntnisse des Gerichtsmediziners und entschuldige sich bei der Familie des Jungen. In einer damaligen Erklärung hieß es: „Unser Führungsteam hat eine Aktionsgruppe eingerichtet, die sich der Entwicklung neuer Prozesse und Systeme widmet, die auf die Bedenken des Gerichtsmediziners eingehen.“
„Dies kommt zu den Maßnahmen hinzu, die wir bereits in den letzten fünf Jahren seit dem Tod des Jungen ergriffen haben; darunter neue Betten und Kinderbetten sowie Änderungen an unserer Überwachungsrichtlinie über Nacht.“
Im Gespräch mit The Guardian sagte die Pflegemutter des Jungen: „Ich denke, es besteht kein Zweifel, dass es eine Vertuschung (des Vertrauens) gegeben hat. Ich bin wirklich wütend. Ich habe das Gefühl, dass (das Leben ihres Sohnes) nichts bedeutet hat.“
„CQC hätte viel neugieriger sein sollen. Als Arzt bin ich es gewohnt, mit CQC umzugehen. Aber ich habe das Vertrauen in eine Organisation verloren, die ihr Möglichstes tun sollte, um sicherzustellen, dass Orte, die sich um gefährdete Menschen kümmern, sicher sind. Sie haben nicht gesehen, dass die Dinge hier nicht zusammenpassen.
„Es kam mir so vor, als wäre der CQC da, um den Trust und seinen Ruf zu schützen. Nur der Ombudsmann hat mir Antworten gegeben, weil er mir keine Antworten geben wollte.“
James Bullion, Chefinspektor des CQC für Sozialfürsorge und integrierte Pflege für Erwachsene, räumte ein, dass die Aufsichtsbehörde die Familie des Jungen im Stich gelassen hatte.
„Jeder hat das Recht, eine sichere, qualitativ hochwertige Versorgung und eine Regulierungsbehörde zu erwarten, der er vertrauen kann, dass er im Interesse seiner selbst und seiner Angehörigen handelt. In diesem Fall haben wir es nicht geschafft und sind zutiefst betrübt über die Auswirkungen, die dies auf die Familie dieses kleinen Jungen hatte.“
