Mehr als eine Million Patienten verlieren ihren Versicherungsschutz, da Versicherer und Krankenhäuser Medicare Advantage aufgeben

Anna Claire Vollers | (TNS) Stateline.org

HUNTSVILLE, Alabama – Libby und Andrew Potter ignorieren normalerweise die Lawine von Medicare Advantage-Anzeigen, die jeden Herbst im Briefkasten ihres Hauses in Huntsville, Alabama, landen, wenn der offene Anmeldezeitraum für Medicare beginnt.

Libby, eine pensionierte Mittelschulbibliothekarin, verfügt über eine ihrer Meinung nach gute Krankenversicherung durch die Krankenversicherung für Staatsbedienstete. Andrew ist durch seinen Job als Universitätsprofessor versichert und plant, Libbys Versicherung beizutreten, wenn er nächstes Jahr in den Ruhestand geht.

Doch dieses Jahr traf ein paar Tage vor Beginn der offenen Einschreibung ein Brief von UnitedHealthcare ein, in dem die Potters darüber informiert wurden, dass das größte Krankenhaussystem der Region nicht länger als Teil des Netzwerks für Libbys Medicare Advantage-Plan berücksichtigt würde.

Die Potters verbrachten die nächsten paar Wochen damit, besorgt und unsicher zu sein, was sie tun sollten. Es schien unglaublich, dass 14 Krankenhäuser in der Region, darunter das einzige Traumazentrum der Stufe 1 in der Region, plötzlich viel, viel teurer werden könnten.

„Wir waren beim Treppensteigen sehr vorsichtig“, scherzte Libby.

Medicare ist das staatliche Krankenversicherungsprogramm für Menschen über 65 und Menschen mit bestimmten Behinderungen. Medicare Advantage ist eine Version von Medicare, die von privaten Versicherungsunternehmen betrieben wird, die Verträge mit der Regierung abschließen. Diese Pläne bieten in der Regel zusätzliche Leistungen, wie z. B. Zahn-, Seh- und verschreibungspflichtige Medikamente, die in der herkömmlichen Medicare-Versicherung nicht enthalten sind. Mehr als die Hälfte der berechtigten Medicare-Leistungsempfänger erhalten ihren Versicherungsschutz jetzt über private Medicare Advantage-Pläne.

Aber dieses Jahr, wenn die offene Registrierungssaison für Medicare beginnt, müssen mehr als eine Million Patienten eine neue Krankenversicherung abschließen. Angesichts des finanziellen und bundesstaatlichen Regulierungsdrucks ziehen viele Versicherer ihre Medicare Advantage-Pläne aus Landkreisen und Bundesstaaten zurück, die sie für unrentabel gehalten haben. Inzwischen haben große Gesundheitssysteme in Bundesstaaten wie Alabama, Minnesota und Vermont ihre Verbindungen zu einigen Medicare Advantage-Plänen abgebrochen.

Es ist eine Situation, die die staatlichen Versicherungsaufsichtsbehörden beunruhigt, die Fragen von älteren Erwachsenen beantworten, die besorgt sind, dass ihre Krankenhäuser und Ärzte aus ihren Medicare Advantage-Plänen aussteigen. Letzten Monat hat die National Association of Insurance Commissioners gesendet ein Brief an die Federal Centers for Medicare & Medicaid Services mit der Bitte um Rat.

„Die Leistungsempfänger müssen entweder die erhöhten Kosten außerhalb des Netzes bezahlen oder ihre notwendigen medizinischen Leistungen bei einem anderen Anbieter verschieben, der möglicherweise nicht sofort verfügbar ist“, schrieb die Gruppe der Versicherungsbeauftragten. „Eine Verzögerung beim Zugang zu medizinisch notwendigen Dienstleistungen kann zu Schäden führen.“

Die Potters erfuhren schließlich, dass Libbys Zuzahlungen im Krankenhaus gleich bleiben würden, unabhängig davon, ob das Krankenhaus in das Netzwerk des Medicare Advantage-Plans der staatlichen Pädagogen eingebunden war oder nicht. Aber diejenigen mit anderen Medicare Advantage-Plänen von UnitedHealthcare müssen mehr zahlen – oder sich einen anderen Plan suchen.

„Wenn ein Vertrag vom Markt verschwindet, kann das die Kontinuität der Pflege und den Zugang zur Pflege gefährden“, sagte Dr. Amal Trivedi, Professorin für Gesundheitsdienste, -politik und -praxis an der Brown University School of Public Health. „Der Begünstigte muss sich für einen neuen Plan entscheiden, und jeder dieser Pläne wird eine andere Leistungsstruktur, ein anderes Anbieternetzwerk, unterschiedliche Richtlinien für die vorherige Genehmigung und unterschiedliche Rezepturen für verschreibungspflichtige Medikamente haben.

„Die Sorge besteht darin, dass sich dies auf ihre Selbstbeteiligung auswirken, sie katastrophalen Ausgaben aussetzen oder ihren Zugang zur Gesundheitsversorgung gefährden wird.“

Wie wir hierher gekommen sind

Versicherungsgiganten wie UnitedHealthcare haben in den letzten Jahren die Anmeldung zu ihren Medicare Advantage-Plänen aggressiv vorangetrieben und Kunden mit Vergünstigungen und Boni angelockt, die bei herkömmlicher Medicare nicht erhältlich sind. Diese Tarife haben in der Regel niedrige oder gar keine monatlichen Prämien und bieten zusätzliche Leistungen wie Augen- und Zahnversicherung, Mitgliedschaft im Fitnessstudio, Transport zu Arztterminen und sogar Debitkarten für medizinische Versorgung.

Und sie sind einfach: Sie decken den gesamten Versicherungsschutz einer Person in einem Plan ab, im Gegensatz zu herkömmlicher Medicare-Versicherung, bei der die Patienten eine separate Versicherung für verschreibungspflichtige Medikamente und eine Zusatzversicherung abschließen müssen.

Aber es gibt Kompromisse. Medicare Advantage-Pläne verfügen oft über ein begrenztes Netzwerk von Krankenhäusern und Ärzten. Und auch wenn die Prämien in der Regel niedrig sind, könnten die Einschreibungsteilnehmer am Ende doch scheitern auf lange Sicht mehr bezahlen an Zuzahlungen und Selbstbehalten, wenn sie eine schwere Krankheit entwickeln.

Medicare Advantage-Programme sind ebenfalls verfügbar wahrscheinlicher als herkömmliches Medicare für Krankenhausaufenthalte und andere kostenintensive Leistungen eine vorherige Genehmigung zu verlangen. Die Pläne erfordern eine vorherige Genehmigung löste eine verstärkte Prüfung aus in den letzten Jahren. Eine in diesem Monat veröffentlichte Kongressuntersuchung durch Mitarbeiter des demokratischen Senats ergab beispielsweise, dass es sich um die größten Medicare-Advantage-Versicherer des Landes handelt lehnte ein Viertel aller vorherigen Genehmigungsanträge ab für die Nachsorge in Pflegeheimen, Reha-Kliniken und der Langzeitpflege.

Medicare Advantage ist bei großen Arbeitgebern beliebt, und viele von ihnen sind es auch Verlagerung ihrer Rentner im Medicare-Alter in diese Pläne ein. Und die meisten Staaten Bieten Sie pensionierten Staatsbediensteten Medicare Advantage-Pläne an. In 13 Bundesstaaten ist dies die einzige Option. In einigen dieser 13 Bundesstaaten verlieren Rentner auf Dauer ihre Gesundheitsleistungen, wenn sie sich für eine Absicherung im Rahmen der traditionellen Medicare-Versicherung entscheiden.

Dale Folwell, Schatzmeister von North Carolina, dessen Büro den staatlichen Gesundheitsplan verwaltet, sagte, der Medicare Advantage-Plan sei beliebt.

„Was wir von unseren Rentnern hören, ist, dass sie dankbar und glücklich sind, durch ihre Altersvorsorge ein so tolles Angebot zu erhalten“, sagte der Republikaner. „Deshalb haben fast 89 % unserer Rentner über 65 das (Medicare Advantage)-Produkt in Anspruch genommen, das wir ihnen anbieten.“

Versicherer ziehen sich zurück

In diesem Jahr haben die wenigen Versicherungsgiganten, die den Medicare-Advantage-Markt dominieren, erklärt, dass sie ihre Pläne zurückfahren oder streichen, um Mitglieder zu entlassen und sinkende Gewinne zu steigern. Sie beschuldigen neue bundesstaatliche Änderungen an ihren Erstattungen, einschließlich eine kleine Kürzung ihrer Grundzahlungenund sagen, dass Patienten mehr medizinische Dienste und Leistungen in Anspruch nehmen, als sie erwartet hatten.

Obwohl die meisten Unternehmen keine Daten zu bestimmten Landkreisen veröffentlicht haben, in denen sie Kürzungen vornehmen, werden die Pläne Berichten zufolge in Bundesstaaten wie z. B. eingestellt Alabama, Massachusetts, Missouri, New Hampshire, New Mexico, Texas Und VermontHunderttausende ältere Menschen sind davon betroffen. Experten sagen, dass die Gründe, warum ein Unternehmen bestimmte Märkte für unrentabel halten könnte, komplex sind, aber unter anderem demografische Merkmale, die Verfügbarkeit von Anbietern und Pläne umfassen können, die bereits auf dem Markt sind.

„(D)ie Branche wird im Großen und Ganzen ihre Leistungen kürzen, und zwar in einigen Fällen erheblich, und sich aus bestimmten Landkreisen zurückziehen, die nicht profitabel sind“, sagte Brian Kane, ehemaliger Präsident von Aetna sagte den Aktionären bei einer Telefonkonferenz im Mai, bevor er seine Position aufgab. Aetna, eine Tochtergesellschaft von CVS Health, ist der drittgrößte Medicare Advantage-Versicherer des Landes. „Ich denke, das ist ein Branchenproblem und ich denke, es liegt eindeutig auch im Fokus von Aetna.“

Führungskräfte von CVS Health, der Muttergesellschaft von Aetna, erklärten den Aktionären, die Priorität des Medicare Advantage-Programms sei die Verbesserung der Gewinnmargen und nicht die Erhöhung der Zahl der Teilnehmer.

Sie haben nicht öffentlich bekannt gegeben, welche Bezirke die Medicare Advantage-Pläne verlieren werden, haben jedoch darauf hingewiesen, dass ihre Änderungen dies könnten verdrängen 10 % ihrer MitgliedschaftDas bedeutet, dass bis zu 420.000 Patienten gezwungen sein könnten, sich für einen anderen Tarif zu entscheiden.

Stornierte Pläne

Auch wenn die Zahl der verfügbaren Pläne im nächsten Jahr zurückgeht, „gibt es immer noch viele Pläne und die Menschen haben viele Möglichkeiten“, sagte Jeannie Fuglesten Biniek, stellvertretende Direktorin des Medicare-Politikprogramms bei KFF, einer Forschungsorganisation für Gesundheitspolitik . Nächstes Jahr werde der durchschnittliche Medicare-Versicherte Zugang zu 34 Medicare Advantage-Plänen haben, die eine Arzneimittelversicherung beinhalten, gegenüber 36 in diesem Jahr, sagte sie.

Dieser Durchschnitt verbirgt jedoch große Unterschiede zwischen den Bundesstaaten und sogar Landkreisen hinsichtlich der Anzahl der verfügbaren Pläne.

„Es gibt eine Handvoll Landkreise, mehr als in den Vorjahren, in denen alle Medicare Advantage-Pläne eingestellt wurden, und diese scheinen überwiegend ländliche Landkreise zu sein“, sagte Fuglesten Biniek. „Wir sprechen von etwa vierzig von 3.000 Landkreisen. Für die Menschen in diesen Landkreisen ist das wichtig, aber insgesamt ist es eine geringere Zahl.“

Experten sagen, dass noch nicht genügend Daten vorliegen, um zu wissen, ob sich die Planausstiege auf bestimmte Bundesstaaten oder Landkreise konzentrieren.

Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass Medicare Advantage-Pläne, die einen höheren Anteil schwarzer Leistungsempfänger einbeziehen, dies tun wahrscheinlicher, dass es gekündigt wirdsagte Trivedi von der Brown University. Schwarze Studierende haben mehr minderwertige Medicare Advantage-Pläne Untersuchungen zeigen, dass in ihrem Wohnsitzland mehr Personen verfügbar sind als weiße Studierende; Gekündigte Verträge neigen dazu haben schlechtere Bewertungen.

„Die Konsequenz ist, dass Vertragskündigungen im Rahmen von Medicare Advantage scheinbar unverhältnismäßige Auswirkungen auf schwarze Leistungsempfänger haben, da ihre Verträge mit größerer Wahrscheinlichkeit gekündigt werden“, sagte Trivedi.

A unverhältnismäßiger Anteil der Medicare Advantage-Begünstigten sind Schwarze, Hispanoamerikaner sowie Bewohner asiatischer und pazifischer Inseln. Diese Patienten verfügen tendenziell über ein geringeres Einkommen als weiße Leistungsempfänger und profitieren möglicherweise von den niedrigeren Vorlaufkosten der Medicare Advantage-Pläne.

„(Versicherer) formulieren es gerne so: ‚Die Leute wählen uns, weil wir großartig sind‘“, sagte Brandon Novick, Programm-Outreach-Assistent am Center for Economic and Policy Research. „Aber es liegt daran, dass es aus finanzieller Sicht kurzfristig sinnvoller ist“ für Menschen mit begrenztem Einkommen.

In der Zwischenzeit, mindestens 28 Gesundheitssysteme Laut einer Analyse von Becker’s Hospital Review, einer Branchenpublikation, haben in 21 Bundesstaaten in diesem Jahr die Annahme einiger Medicare Advantage-Pläne eingestellt.

Gesundheitssysteme haben für ihre Entscheidung, Medicare Advantage-Pläne aufzugeben, verspätete Erstattungen, umständliche vorherige Genehmigungsanforderungen und eine hohe Ablehnungsrate von Patientenansprüchen angeführt. Fast jedes fünfte Gesundheitssystem hat die Annahme eines oder mehrerer Medicare Advantage-Pläne eingestellt s letztes Jahr, laut einem Bericht der Healthcare Financial Management Association.

„Eine schwierige Frage“

Für Rentner wie Libby und Andrew Potter kann der Verlust des Zugangs zu vertrauenswürdigen Ärzten und Krankenhäusern bedeuten, dass sie länger ohne notwendige medizinische Versorgung auskommen müssen. Insbesondere bei Fachärzten kann es Monate dauern, einen neuen Arzt zu finden und einen Termin zu bekommen. Und für ältere Erwachsene, die in ländlichen Gebieten leben, kann der Verlust eines angeschlossenen Krankenhauses oder Arztes bedeuten, dass sie sich zwischen einer langen Fahrt zur Pflege oder hohen Eigenkosten entscheiden müssen.