Ein Versagen in einem Krankenhaus trug zum Tod einer 55-jährigen Frau bei, die sich nach einer Operation zur Gewichtsabnahme während eines Streiks junger Ärzte eine Bauchsepsis zugezogen hatte, sagte ein Gerichtsmediziner.
Susan Evans kehrte zwei Tage nach dem Eingriff mit Bauchschmerzen ins Queen Alexandra Hospital in Portsmouth, Hampshire, zurück elektive Magenbypass-Operation.
Sie wurde nach Hause geschickt, ohne von einem Mitglied des bariatrischen Fachteams oder einem leitenden Arzt gesehen zu werden, obwohl die Krankenhausrichtlinien dies vorschreiben, und es ging ihr ernsthaft schlecht.
Evans kehrte ins Krankenhaus zurück und unterzog sich zwei weiteren Operationen, starb jedoch einen Monat nach dem ursprünglichen Eingriff.
IN ein Bericht über die Prävention künftiger TodesfälleGerichtsmedizinerin Sally Olsen sagte, weder schriftliche noch informelle Richtlinien seien befolgt worden und Versäumnisse hätten „mehr als minimal“ zum Tod von Evans beigetragen.
Sie sagte, dass Evans sich am 11. Juli 2023 einer Operation unterzogen habe Magenbypass-Operation. Die Operation verlief nach Plan und es wurden geeignete Maßnahmen ergriffen, um die Möglichkeit einer Anastomoseninsuffizienz, einer seltenen, aber anerkannten Komplikation, zu vermeiden.
Evans erholte sich zunächst gut, verspürte jedoch in den frühen Morgenstunden des 13. Juli 2023 Bauchschmerzen, die wahrscheinlich durch eine Anastomoseninsuffizienz verursacht wurden.
Das betonte der Gerichtsmediziner Es war der erste Tag eines Streiks unter niedergelassenen Ärztenfrüher Juniorärzte genannt. Sie sagte: „Unabhängig davon verfügte das Krankenhaus nur über eine Vollzeit-Fachkrankenschwester für Adipositas, die nicht auf Abruf war.
„Entgegen der schriftlichen Richtlinie des Queen Alexandra Hospital für Magenbypass-Patienten wurde Evans am 13. Juli 2023 nicht von einem Mitglied des bariatrischen Fachteams und auch nicht von einem leitenden Arzt untersucht, nachdem er über Schmerzen berichtet hatte, um die Möglichkeit einer Anastomoseninsuffizienz auszuschließen.“ Das Nachtpflegeteam des Krankenhauses, das die Schmerzlinderung durchführte, war sich dieser letztgenannten Anforderung nicht bewusst.
„Außerdem wurde Frau Evans bis zu ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus am Morgen des 13. Juli 2023 weder von einem Mitglied des bariatrischen Teams noch von einem Arzt gesehen. Frau Evans hatte immer noch Schmerzen, als sie das Krankenhaus verließ.
„Sie wurde am 15. Juli 2023 wieder ins Krankenhaus eingeliefert. Zu diesem Zeitpunkt ging es ihr äußerst schlecht, sie hatte eine Bauchsepsis aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz. Am 15. Juli 2023 unterzog sie sich einer palliativen Operation, und am 25. Juli 2023 war eine weitere Operation erforderlich.“ „
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Ihr Zustand verschlechterte sich und sie starb am 12. August 2023 im Queen Alexandra’s Hospital. Der Gerichtsmediziner sagte: „Wenn sie am 13. Juli 2023 von einem Mitglied des bariatrischen Teams untersucht worden wäre, wäre sie wahrscheinlich im Krankenhaus geblieben und würde es auch tun.“ wurden bereits früher operiert. Die festgestellten Fehler trugen mehr als nur geringfügig zu ihrem Tod bei.
„Weder die schriftliche noch die informelle Richtlinie wurde im Fall Evans befolgt.“
Der NHS Trust der Universität Portsmouth hat bis zum 7. Februar Zeit, dem Gerichtsmediziner zu antworten, der sagte, er müsse alle ergriffenen oder vorgeschlagenen Maßnahmen erläutern und einen Zeitplan für die Maßnahmen beifügen – oder erklären, warum keine Maßnahmen vorgeschlagen wurden.
