Von Phil Galewitz, KFF Health News
Unter Präsident Joe Biden erreichte die Zahl der Medicaid-Registrierungen ein Rekordhoch und die Nichtversichertenquote erreichte ein Rekordtief.
Die Rückkehr von Donald Trump ins Weiße Haus – zusammen mit einem von der Republikanischen Partei kontrollierten Senat und Repräsentantenhaus – wird dies voraussichtlich ändern.
Die Republikaner in Washington sagen, sie planen, durch Finanzierungskürzungen und regulatorische Änderungen drastisch zu schrumpfen Medicaid, das fast 900 Milliarden US-Dollar pro Jahr staatliche Krankenversicherungsprogramm, das zusammen mit dem damit verbundenen Kinderkrankenversicherungsprogramm versorgt etwa 79 Millionen Menschen überwiegend einkommensschwache oder behinderte Amerikaner.
Zu den Vorschlägen gehört die Rücknahme der Ausweitung von Medicaid durch den Affordable Care Act, durch die in den letzten 11 Jahren etwa 20 Millionen Erwachsene mit niedrigem Einkommen in die Liste aufgenommen wurden. Trump hat erklärt, er wolle die Staatsausgaben drastisch kürzen, was möglicherweise notwendig sein könnte, damit die Republikaner die Steuersenkungen von 2017, die Ende dieses Jahres auslaufen, verlängern können.
Trump erwähnte Medicaid im Wahlkampf 2024 kaum. Die erste Trump-Administration genehmigte Arbeitsanforderungen in mehreren Bundesstaaten, doch nur Arkansas setzte ihre Anforderungen um, bevor ein Bundesrichter feststellte, dass sie gegen das Gesetz verstoßen. Die erste Trump-Administration versuchte auch, Zuschüsse für Staaten zu blockieren.
Der Vorsitzende des Haushaltsausschusses des Repräsentantenhauses, Jodey Arrington (Republikaner aus Texas), sagte gegenüber KFF Health News, dass Medicaid und andere bundesstaatliche Anspruchsprogramme große Änderungen benötigen, um zur Senkung der Bundesschulden beizutragen. „Ohne sie werden wir zusehen müssen, wie dieses Land traurigerweise in den Finanzkollaps gerät.“
Der Abgeordnete Chip Roy (R-Texas), Mitglied des Haushaltsausschusses, sagte, der Kongress müsse eine Kürzung der Bundesausgaben für Medicaid prüfen.
„Sie brauchen eine umfassende Reform des Gesundheitswesens, zu der auch die Beseitigung eines Großteils des durch ACA und Obamacare angerichteten Schadens gehören kann“, sagte Roy. „Ehrlich gesagt könnten wir am Ende einen besseren Service bieten, wenn wir es richtig machen.“
Befürworter armer Menschen befürchten, dass durch die Kürzungen der GOP-Mittel mehr Amerikaner ohne Versicherung bleiben und es für sie schwieriger wird, medizinische Versorgung zu erhalten.
„Medicaid ist offensichtlich ein Ziel für große Kürzungen“, sagte Joan Alker, Geschäftsführerin des Center for Children and Families der Georgetown University. „Wahrscheinlich steht uns ein existenzieller Kampf um die Zukunft von Medicaid bevor.“
Medicaid, das im Juli 60 Jahre alt wird, nähert sich dem Ende einer turbulenten Phase, nachdem der Versicherungsschutz aus der Zeit der COVID-Pandemie im Jahr 2023 ausgelaufen ist und alle Teilnehmer nachweisen mussten, dass sie weiterhin qualifiziert sind. Mehr als 25 Millionen Menschen haben in den 18 Monaten nach Beginn der „Abwicklung“ ihren Versicherungsschutz verloren, obwohl die Zahl der Menschen ohne Versicherung den neuesten Volkszählungsdaten zufolge dadurch nicht nennenswert gestiegen ist.
Der Störungen des Abwickelns könnte im Vergleich zu dem, was in den nächsten vier Jahren passiert, verblassen, sagte Matt Salo, ehemaliger Geschäftsführer und Gründer der National Association of Medicaid Directors. „Was wir erleben werden, ist eine noch größere seismische Veränderung in der Frage, wen Medicaid abdeckt und wie es funktioniert“, sagte er.
Aber Salo sagte, dass alle Bemühungen, das Programm zu verkleinern, auf Widerstand stoßen würden.
„Viele mächtige Einrichtungen – Landesregierungen, Managed-Care-Organisationen, Anbieter von Langzeitpflege und alle, die Gutes tun wollen, indem sie Gutes tun – möchten, dass Medicaid effizient funktioniert und ausreichend finanziert wird“, sagte er. „Und sie werden hochmotiviert sein, gegen etwas vorzugehen, das sie als drakonische Kürzungen ansehen, weil es ihr Geschäftsmodell beeinträchtigen könnte.“
Die GOP prüft mehrere Taktiken, um die Größe von Medicaid zu reduzieren:
- Übergang zu Blockzuschüssen. Die Umstellung auf jährliche Pauschalzuschüsse könnte die Bundesmittel für die Durchführung des Programms durch die Bundesstaaten verringern und den Bundesstaaten gleichzeitig mehr Ermessensspielraum bei der Verwendung des Geldes einräumen. Derzeit übernimmt die Regierung jedes Jahr einen bestimmten Prozentsatz der Staatsausgaben ohne Obergrenze. Seit Ronald Reagan haben republikanische Präsidenten erfolglos versucht, die Gewährung von Medicaid zu blockieren. Arrington sagte, er befürworte die Beendigung der unbefristeten Bundesfinanzierung für Bundesstaaten und deren Ersetzung durch einen festgelegten jährlichen Betrag, der davon abhängt, wie viele Personen jeder Bundesstaat an dem Programm beteiligt.
- Kürzung der ACA-Medicaid-Finanzierung. Der ACA stellte über Medicaid Mittel zur Verfügung, um Amerikaner mit einem Einkommen von bis zu 138 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze oder 20.783 US-Dollar für eine Einzelperson im letzten Jahr abzusichern. Die Bundesregierung übernimmt 90 % der Kosten für Erwachsene, die durch die Medicaid-Ausweitung des Gesetzes abgedeckt sind, die 40 Bundesstaaten und Washington, D.C. übernommen haben. Die GOP könnte versuchen, diese Finanzierung auf den gleichen Satz zu senken, den die Bundesbehörden den Staaten für alle anderen Teilnehmer des Programms zahlen, was im Durchschnitt etwa 60 % beträgt. „Wir sollten unbedingt beachten, dass wir die gesunde, arbeitsfähige Medicaid-Erweiterungsbevölkerung stärker subventionieren als die Ärmsten und Kranken unter uns, was die ursprüngliche Absicht des Programms war“, sagte Arrington. „Das ist nicht richtig.“
- Kürzung der Bundesausgleichsfonds. Seit Beginn von Medicaid basiert die bundesstaatliche Übereinstimmungsquote auf dem relativen Wohlstand der Bevölkerung eines Staates, wobei ärmere Staaten eine höhere Rate erhalten und kein Staat weniger als 50 % Übereinstimmung erhält. Zehn Staaten erhalten den Basissatz – alle bis auf zwei sind demokratisch geführte Staaten, darunter New York und Kalifornien. Die Republikaner könnten versuchen, den Basiszinssatz auf 40 % oder weniger zu senken.
- Arbeitsanforderungen hinzufügen. Während der ersten Amtszeit von Trump entschieden Bundesgerichte, dass das Medicaid-Gesetz es nicht zulässt, dass der Versicherungsschutz davon abhängig gemacht wird, dass die Teilnehmer arbeiten oder einen Job suchen. Aber die Republikaner könnten es noch einmal versuchen. „Wenn wir für arbeitsfähige Erwachsene strenge Arbeitsanforderungen einführen können, kann das allein schon eine enorme Kosteneinsparung bedeuten“, sagte der Abgeordnete Tom McClintock (R-Kalifornien) gegenüber KFF Health News. Da die meisten Medicaid-Versicherten bereits arbeiten, zur Schule gehen oder als Betreuer tätig sind, sagen Kritiker, dass eine solche Anforderung lediglich den bürokratischen Aufwand für den Versicherungsschutz erhöhen würde, ohne dass dies Auswirkungen auf die Beschäftigung hätte.
- Immatrikulationshürden setzen. Ungefähr 10 Bundesstaaten bieten einigen Bevölkerungsgruppen eine so genannte kontinuierliche Anspruchsberechtigung an, bei der die Menschen jahrelang angemeldet bleiben, ohne ihren Versicherungsschutz erneuern zu müssen. Es hat sich gezeigt, dass diese Richtlinie verhindert, dass Teilnehmer aufgrund von Schwierigkeiten oder Problemen mit dem Papierkram für kurze Zeit aus dem Programm ausscheiden, was zu überraschenden Arztrechnungen und Schulden führen kann. Die Trump-Administration könnte versuchen, Ausnahmeregelungen aufzuheben, die es den Bundesstaaten ermöglichen, eine mehrjährige kontinuierliche Anspruchsberechtigung zu gewähren, was dazu führen würde, dass die Menschen in diesen Bundesstaaten jährlich einen neuen Antrag auf Versicherungsschutz stellen müssten.
Wenn die Pläne der Republikaner, Medicaid zu schrumpfen, umgesetzt werden, würden einkommensschwache Menschen, die gezwungen sind, eine private Versicherung abzuschließen, laut Demokraten und Gesundheitsexperten vor der Herausforderung stehen, monatliche Prämien und die hohen Zuzahlungen und Selbstbehalte zu zahlen, die bei kommerziellen Plänen üblich sind und die es bei Medicaid normalerweise nicht gibt.
Das Paragon Health Institute, eine führende konservative Denkfabrik unter der Leitung des ehemaligen Trump-Beraters Brian Blase, hat dies getan Berichte herausgegeben Die Milliarden an zusätzlichen Geldern, die Staaten für die Ausweitung von Medicaid im Rahmen des ACA aufgewendet haben, seien ein Segen für private Versicherer gewesen, die das Programm verwalten, und für relativ wohlhabendere Menschen, die seiner Meinung nach nicht angemeldet werden sollten.
Josh Archambault, Senior Fellow am konservativen Cicero Institute, sagte, er hoffe, dass die Trump-Regierung Staaten dafür zur Rechenschaft ziehe, dass sie Leistungserbringern zu viel bezahlen und Personen in Medicaid einschreiben, die nicht berechtigt sind. Konservative haben CMS-Berichte zitiert, denen zufolge Staaten Medicaid-Anbietern jährlich Milliarden von Dollar zahlen, obwohl die Bundesregierung feststellt, dass dies hauptsächlich auf mangelnde Dokumentation zurückzuführen ist.
Er sagte, die GOP werde versuchen, Medicaid auf die „traditionelle“ Bevölkerungsgruppe von Kindern, schwangeren Frauen und Menschen mit Behinderungen zu reduzieren. „Wir müssen das Programm neu ausbalancieren, von dem die meisten Leute denken, dass es leistungsschwach ist“, sagte er. Die meisten Amerikaner, darunter die große Mehrheit der Republikaner und Demokraten, sehen das Programm positiv. laut Umfragen.
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