Im Gefolge von die Ermordung von Brian ThompsonAls CEO von UnitedHealthcare und angesichts der großen Frustration über den Versicherungsschutz haben sich Vorabgenehmigungen als besondere Hürde herausgestellt Gesundheitspflege.
Ärzte müssen vorab eine Genehmigung einholen VersicherungsgesellschaftGenehmigung, bevor Patienten Gesundheitsdienstleistungen oder Medikamente erhalten.
„Für einen Arzt ist die vorherige Genehmigung derzeit bei weitem das Frustrierendste an der Ausübung der ambulanten Medizin“, sagte Dr. Gabriel Bosslet, Lungenarzt und Professor an der Indiana University School of Medicine.
„Ich verbringe mehr Zeit damit, herauszufinden, wie ich dieses Medikament zulassen kann, als damit, den Patienten zu sehen, eine Diagnose zu stellen und das Rezept zu schreiben.“
Ursprünglich dazu gedacht, die Kosten für bestimmte Arzneimittel und Behandlungen zu kontrollieren, ist die Häufigkeit der Vorabgenehmigungspflichten in den letzten Jahren gestiegen und beeinträchtigt nun gängige und kostengünstige Behandlungen.
„Das ist vor fünf oder sieben Jahren nicht wirklich passiert“, sagte Bosslet.
Miranda Yaver, Assistenzprofessorin für Gesundheitspolitik und -management an der University of Pittsburgh, stellte fest, dass „die vorherige Genehmigung etwas ist, das mit der Entwicklung der Managed Care in den Vereinigten Staaten wirklich zugenommen hat“.
Eine Studie ergab, dass Reformen wie die Festlegung maximaler Antwortfristen für Versicherer und die Standardisierung von Anfragen dies bewirken würden Helfen Sie dabei, den Patienten die Pflege zu bieten, die sie benötigen.
Mehrere Bundesstaaten und Washington D.C. haben Gesetze zur Reform der Vorabgenehmigungspraktiken erlassen.
Ein Bundesgesetz, das Genehmigungen wie diese für Medicare Advantage-Pläne beschleunigen würde, war ebenfalls dabei wieder eingeführt dieses Jahr im Kongress. Im Januar die Centers for Medicare and Medicaid Services vollendet eine neue Regel zur Straffung der Vorabgenehmigungen, um die Kosten zu senken.
Fast ein Viertel (24 %) der Ärzte geben an, dass eine vorherige Genehmigung „zu einem schwerwiegenden unerwünschten Ereignis für einen von ihnen betreuten Patienten geführt hat“, so a kartieren von der American Medical Association (AMA).
Yaver interviewte eine stark immungeschwächte Patientin, der Medikamente verweigert wurden, weil ihre mehrfachen Infektionen schlimm, aber noch nicht lebensbedrohlich waren – „eine überwältigende Einschätzung“, sagte Yaver.
Die neue Trump-Regierung hat größere Unterstützung für Programme wie Medicare Advantage signalisiert, an denen 99 % der Teilnehmer teilnehmen muss eine vorherige Genehmigung vorliegen. Das könnte mehr Verwaltungsaufwand, mehr Ablehnungen und einen erschwerten Zugang zur Gesundheitsversorgung bedeuten, sagte Yaver.
Arztpraxen melden durchschnittlich 43 Vorabgenehmigungsanträge pro Jahr Arzt jede Woche, heißt es in der AMA-Studie. Aus diesem Grund beschäftigen mehr als ein Drittel (35 %) Mitarbeiter, deren einzige Aufgabe darin besteht, Vorautorisierungen zu verwalten.
Dennoch kommen immer noch einige Anfragen an Ärzte.
Bosslet arbeitet normalerweise mit Patienten im Krankenhaus, aber einmal pro Woche besucht er sie in einer Klinik. Er schätzt, dass er jeden zweiten Kliniktag gegen die Ablehnung vorheriger Genehmigungen durch Versicherungsgesellschaften Einspruch einlegen muss, selbst nachdem das Personal alle erforderlichen Unterlagen eingereicht hat.
Kürzlich bedeutete das, dass man mit einer Versicherungsgesellschaft darum kämpfte, einem Patienten, der seit mehr als einem Jahr auf das Medikament angewiesen war, eine regelmäßige Asthmabehandlung zu verschreiben.
Er rief die Nummer auf dem Papierkram an und erreichte schließlich jemanden am anderen Ende der Leitung, der Bosslet bat, ein Formular herunterzuladen, das auf der Website der Versicherungsgesellschaft versteckt war.
nach Newsletter-Werbung
Tage nach der Einreichung wurde ihm mitgeteilt, dass er das Formular nicht schnell genug ausgefüllt hatte. Um ein zweites Mal Einspruch einzulegen, musste er eine neue Nummer anrufen, die ihn schließlich zu einer Faxnummer weiterleitete, an die er den neuen Einspruch senden konnte – ohne ihm jedoch Informationen darüber zu geben, welches Formular er verwenden sollte oder welche notwendigen Informationen über das Rezept verfügbar waren.
Ein Teil der Verwirrung besteht darin, dass „vorherige Genehmigung“ für jede Versicherungsgesellschaft und jeden Plan etwas anderes bedeutet, mit unterschiedlichen Formularen, Fragen und Verfahren für die Einreichung.
„Es ist, als müsste man jedes Mal eine ganz neue Sprache lernen, wenn eine Berufung abgelehnt wird“, sagte Bosslet.
Und all diese Arbeit muss über die Zeit der Anbieter mit den Patienten hinausgehen.
„Ich versuche, in meiner Klinik damit klarzukommen, wenn ich Patienten eingeplant habe“, sagte Bosslet und fügte hinzu, dass der gesamte Prozess offenbar darauf ausgelegt sei, die Anbieter zum Aufgeben zu bewegen.
„Das System funktioniert genau so, wie es geplant ist, es verwirrt die Leute und bringt sie in Situationen, in denen sie mehr Geld ausgeben müssen“, sagte er.
Bosslet fuhr fort: „Die Leute sind frustriert darüber, dass Krankenkassen Milliarden von Dollar verdienen.
„Es herrscht große Frustration darüber, dass diese Institutionen riesige Summen aus dem Gesundheitssystem abziehen und dies auf Kosten kranker Menschen tun.“
Der Versicherer Wellcare antwortete nicht auf Presseanfragen. Bei der ersten Kontaktaufnahme hieß es in einer automatisierten Nachricht von Wellcare, dass innerhalb von 24 Stunden eine Antwort zu erwarten sei; Als sie drei Tage später kontaktiert wurden, wurden Reporter in der Mitteilung angewiesen, eine E-Mail an ein anderes Medienkonto zu senden.
Bosslet schickte der Versicherungsgesellschaft ein neues Formular mit den angeforderten Informationen – Informationen, die auf dem Originalrezept standen. Es hat immer noch nicht funktioniert.
„Ich bin verrückt“, sagte Bosslet.
Das erste Problem mit dem Asthma-Rezept trat am 4. Dezember auf. Bei Redaktionsschluss war das Medikament noch nicht zugelassen. Es kostet 31 $.
