Ein ehemaliger königlicher Kommissar ist entsetzt über die „skrupellose“ Behandlung eines psychisch kranken Mannes, dem in den Tagen vor seinem Tod an einer behandelbaren Krankheit, die dem Gesundheitspersonal des Gefängnisses aus unerklärlichen Gründen entgangen war, absichtlich das Wasser in seiner Zelle verweigert wurde.
Der Behandlung von Simon CartwrightEin Mann, bei dem im Silverwater-Gefängnis in Sydney Schizophrenie und bipolare Störung diagnostiziert wurden, wurde von Experten für psychische Gesundheit und Anwälten allgemein verurteilt.
Die Wärter in Silverwater stellten absichtlich das Wasser zu Cartwrights Zelle ab, zunächst wegen einer überfluteten Zelle, später aber als Mittel der Nötigung und Bestrafung im Jahr 2021. Die Wärter scherzten, dass seine wiederholten Bitten, das Wasser wieder anzuschalten, „unterhaltsam“ seien.
Cartwright blieb dann lange Zeit unbeobachtet, obwohl er in Zellen mit 24/7-Videoüberwachung im Silverwater Detention Centre eingesperrt war. Das Personal bemerkte, dass er wiederholt zusammenbrach, darunter dreimal am Tag vor seinem Tod.
Er starb an einem septischen Schock aufgrund eines unbehandelten Magengeschwürs, das dem Gesundheitspersonal des Gefängnisses bei einer Aufnahmeuntersuchung entgangen war. Das Gesundheitspersonal des Gefängnisses versäumte es, seine eigenen Krankenakten zu überprüfen, die eine Vorgeschichte von Magengeschwüren zeigten. Dies bedeutete, dass ein „Geschwür weder vermutet noch in Betracht gezogen wurde“.
Bei einer gerichtlichen Untersuchung wurden Beweise von einem Experten eingeholt, der sagte, dass es für einen Laien offensichtlich gewesen wäre, dass Cartwright psychisch krank war und eine Behandlung benötigte.
Der Gerichtsmediziner stellte außerdem fest, dass die Gefängnisbeamten mehr Schulungen zur psychischen Gesundheit benötigten und „ein mangelndes Bewusstsein für die Art und Schwere von Simons psychischen Problemen hatten“. Sie wurden nicht darüber informiert, warum er in den Beobachtungszellen war. Die Untersuchung ergab, dass dies den Wachen gegenüber unfair sei.
Ein Gerichtsmediziner stellte fest, dass verschreibungspflichtige Medikamente ihn gerettet hätten, wenn sie fünf Tage lang vor seinem Tod verabreicht worden wären.
Die Misserfolge ereigneten sich alle, während der 41-Jährige auf einen Platz in einer sicheren psychiatrischen Klinik wartete, den er 16 Tage vor seinem Tod hätte erhalten sollen, was ihm aber aufgrund chronischer Unterressourcen im System nicht gelang.
Die emeritierte Professorin Bernadette McSherry, eine Expertin für psychische Gesundheitsrecht, half 2021 bei der Leitung einer königlichen Kommission für das viktorianische psychische Gesundheitssystem.
Sie sagte, es gebe in ganz Australien einen Mangel an sicheren Betten für psychische Gesundheit und es sei dringend notwendig, eine bessere Pflege und Behandlung bereitzustellen, bevor Menschen mit dem Justizsystem in Kontakt kämen.
„Ich bin entsetzt, als ich von den Umständen erfahre, unter denen Mr. Cartwright gestorben ist“, sagte sie.
„Es ist unzumutbar, dass Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen das Recht auf gleichberechtigte Behandlung verweigert wird.“
Patrick McGorry, ein ehemaliger Australier des Jahres und führender Experte für psychische Gesundheit, beschrieb Cartwrights Behandlung als „Schande“, die erneut zeige, wie Menschen mit psychischen Erkrankungen aufgrund mangelnder Sozialfürsorge und psychischer Behandlung in der Gemeinde in Gefängnissen landen.
„Es zeigt, dass Gefängnisse keine sicheren Orte für psychisch Kranke sind“, sagte er.
„Dies ist für niemanden ein sicherer Ort, aber vor allem nicht für Menschen mit psychischen Erkrankungen.“
Community Mental Health Australia (CMHA) beschrieb den Fall als „eine schwerwiegende Menschenrechtsverletzung“, und People With Disability Australia (PWDA) sagte, die „Vorenthaltung grundlegender menschlicher Bedürfnisse wie Wasser“ stelle „staatlich regulierte Gewalt“ dar.
Francis O’Neill, Manager für strategische Partnerschaften bei CMHA, sagte, er sei „sehr zutiefst betrübt und nicht im Geringsten überrascht“, als er von den Umständen rund um Cartwrights Tod erfuhr.
Er sagte, dass das psychische Gesundheitssystem seit dem Prozess der Deinstitutionalisierung so vernachlässigt worden sei, dass schutzbedürftige Menschen „in Notaufnahmen und Gefängnisse gebracht würden, Orte, wo sie nicht sein sollten“.
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„Simons Tod verdeutlicht den systemischen Missbrauch, dem Menschen mit psychischen Erkrankungen ausgesetzt sind“, sagte er. „Wenn Sie eine psychosoziale Behinderung haben, sind Sie kein Staatsbürger, wenn Sie eine schwere psychosoziale Behinderung haben, sind Sie im System.“
„Es ist ein Versagen der Politik. Aber es ist nicht nur das. Es ist eine tiefgreifende Verletzung der Menschenrechte.“
Eine im Auftrag der Bundesregierung erstellte Analyse des ungedeckten Bedarfs an psychosozialer Unterstützung ergab, dass 230.500 Menschen im Alter von 12 bis 64 Jahren mit schweren psychischen Erkrankungen im Zeitraum 2022–23 keine wesentliche Unterstützung erhielten.
Megan Spindler-Smith, stellvertretende Vorstandsvorsitzende der PWDA, sagte, ihre erste Reaktion, nachdem sie Cartwrights Fall gelesen hatte, sei „nicht schon wieder“.
Sie sagte, die Anwendung restriktiver Praktiken, wie etwa die Verweigerung von Wasser, könne Menschen mit Behinderungen schaden und sei unentschuldbar.
„Das kann nicht weiter passieren, egal in welcher Situation“, sagte sie.
Gerechtigkeitsgesundheit sagte, es sei sich des Schmerzes bewusst, den Cartwrights Verlust verursacht habe, und spreche seiner Familie sein aufrichtiges Beileid aus.
„Wir bedauern die Notlage der Familie von Herrn Cartwright und werden die Erkenntnisse und Empfehlungen des Gerichtsmediziners sorgfältig prüfen, bevor wir eine formelle Antwort an den Crown Prosecution Service richten“, sagte ein Sprecher.
Ein Sprecher des derzeitigen Justizvollzugsministers von New South Wales, Anoulack Chanthivong, sagte, der Tod sei ein „tragischer Verlust“. Er drückte der Familie und den Angehörigen von Cartwright das tiefste Mitgefühl der Regierung aus.
Der Sprecher sagte, seit Cartwrights Tod seien bereits eine Reihe von Reformen umgesetzt worden, darunter eine verbesserte Überwachung, Tests mit lebenssicherer Überwachungstechnologie und eine Überprüfung der Richtlinien zur Beschränkung der Wasserversorgung von Gefängniszellen. Corrective Services NSW wird außerdem darauf abzielen, die Aufsicht über Insassen zu verbessern, die länger als 48 Stunden in Untersuchungszellen festgehalten werden.
„Corrective Services NSW nimmt seine Fürsorgepflicht gegenüber den Insassen ernst, für deren Sicherheit es unter Aufsicht zu sorgen hat“, sagte der Sprecher. „Jedes Verhalten, das die Gesundheit oder das Wohlbefinden von Insassen oder Personal gefährdet, ist völlig inakzeptabel und widerspricht dem vom Minister erwarteten extrem hohen Verhaltensstandard.“
Cartwrights Familie hat es dem Guardian erzählt dass seine Behandlung unverständlich war. Sie gehen nun gerichtlich gegen die Landesregierung vor.
Der Fall ereignete sich im Jahr 2021 unter der Vorgängerregierung.
